Tüberkülozlu Anne Bebeğine Yaklaşımı
Tüberküloz halen global bir sağlık sorunudur. Dünya genelinde 2 milyar kişide latent tüberküloz enfeksiyonu olduğu düşünülmektedir. Tüm vakaların %40’ı Çin ve Hindistan’da yaşamaktadır. Her yıl tüberküloz vakalarına 9 milyon yeni birey eklendiği düşünülüyor. Özellikle gelişmemiş ülkelerde HIV pozitif kadınların en önemli ölüm sebeplerinden biri tüberkülozdur. Sahra altı Afrika ülkelerinde HIV pozitif bireylerin %50-70’i tüberküloz taşımaktadır. Tüberküloz ve HIV birlikteliği özellikle 15-49 yaş arası kadınları çok etkiler, gebelik ve postpartum periodda hastalığa yakalanmak ciddi oranlarda anne ve bebek ölümüne neden olur, mortalite oranı %15’in üzerindedir. Çalışmalarda Tüberküloz taşıyan HIV+ annelerden bebeğe HIV geçişine daha sık rastlanır, maternal-fetal morbidite ve sağ kalımları birkaç kat daha kötüdür.
Vertikal geçişle gelişen konjenital tüberküloz vakaları nadir görülür, bugüne kadar 400’e yaın vaka bildirilmiştir. Hematojen yolla ( fetal karaciğer ve akciğere) veya amnios mayii ile direk inokulasyon yoluyla (fetal akciğer ve bağırsağa) yayılım gösterdiği düşünülmektedir.
Doğumdan hemen sonra klink belirtileri ortaya çıkabileceği gibi, 8 haftaya kadar gecikebilir, ortalama 2 .hafta bulguların başladığı görülmektedir. Klinik belirtiler, respiratuar distres, hepatosplenomegali, sarılık, huzursuzluk, ateş, beslenme güçlüğü, büyüme geriliği, sarılık gibi genel belirtiler olup, sepsisi andırmaktadır. Etkin antibiyotik tedavisine yanıtsızlık durumunda akıla getirilmesi gerekmektedir.
Yenidoğan tüberkülozunu önlemenin en etkin yolu maternal tüberkülozun tanınması ve tedavi edilmesidir.
Bazı gebelerde Tüberküloz cilt testi ve interferon gamma seviyesi ölçülmelidir, bunlar;
- HIV pozitif gebeler
- Daha önce tüberküloza maruz kalma öyküsü
- Son zamanlarda prevalansı yüksek bölgelere seyahat öyküsü
Test pozitifliği saptanan gebelerin bebeklerinde malformasyon sıklığı artmamaktadır, terapötik abortion endikasyonu bulunmamaktadır.
Annede test pozitifliği durumunda akciğer grafisi çekilerek latent tüberküloz veya aktif tüberküloz ayrımı yapılmalıdır. Latent tüberküloz varlığında anneye İzoniazid tedavisi pridoksin ile birlikte başlanır. İzoniazid’in gebelik kategorisi C’dir( Avustralya da A’dır), süte geçer ve bilinen yan etkisi hepatotoksisitedir. Bebeğe de 6 ay boyunca İzoniazid verilmeli, günlük 10 mg pridoksin eklenmelidir. 3 ve 6.aylarda PPD testi yapılmalıdır. 6.ayda PPD negatif ise İzoniazid kesilebilir, 2 hafta sonra BCG aşısı yapılması gerekir. PPD pozitif ise konjenital tüberküloz gibi tedavi edilmelidir. Ülkeler arasında takip ve tedavi farklılık gösterebilse de genel olarak bu yaklaşım kabul görmüştür. WHO, AAP, NICE prokotollerine göre anne tedavi altında ise anne sütüne devam edilmesi desteklenir, maske kullanması önerilir. Bebeğin anneden ayrılmasını gerektiren tek durum, annenin hastanede yatacak kadar ağır hastalığı olması durumudur. Ev halkından aktif hastalığı olan kişiler balgam örneklerinde basil olmadığı görülünceye kadar maske takmalıdır.
Bebekte tüberküloz tetkikleri;
Hayatın ilk haftalarında bebekte tüberküloz olmasına rağmen tüberküloz cilt testi negatif çıkabilmektedir. 3 ve 6.aylara kadar cilt testi tekrar edilmelidir.
İnterferon gamma testinin 5 yaş altındaki çocuklarda güvenilir sonuç vermediği bilindiği için önerilmemektedir.
T-spot gibi antijen testlerinin bu yaşta güvenirliliği ile ilgili yeterli kanıt yoktur.
Mide aspirat sıvısında, lomber ponksiyon örneğinden, plörezi, perikardit gibi aspirat örneklerinde asit fast boyama yapılabilir, kültür gönderilebilir. Örneklerde PCR testi ile Mycobacterium aranabilir.
Konjenital tüberküloz şüphesinde plasenta mikroskopisi, kültürü ve histolojisi değerlendirilmelidir.
Erken dönem karşılaşılan tüberküloz vakalarında, hastane personeli dahil, aile içinde temas eden tanı almamış bireyler araştırılmalıdır.
